غدد بزاقی فرعی محسوب می‌شود که 40 درصد تومورهای کام، 23 درصد تومورهای مخاط باکال، 20 درصد تومورهای لب، 10 درصد تومورهای رترومولر و 1 درصد تومورهای کف دهان و زبان را تشکیل می‌دهد و همچنین، در برخی موارد این تومور در غده پاروتید گزارش شده و به ندرت هم درغده تحت فکی و نازوفارینکس مشاهده گردیده است [2,37].
نمای بالینی
این تومور در بالغین شایع‌تر است و 70 درصد موارد در دهه‌های پنجم تا هفتم (متوسط سن 59 سالگی) زندگی است. دو سوم تمام موارد در بین زنان مشاهده شده است. این تومور اغلب به صورت توده‌ای بدون درد، سفت و با رشد آهسته بوده که ممکن است برای مدت طولانی وجود داشته باشد. گاهاً با خونریزی و ناراحتی همراه بوده و می‌تواند استخوان زیرین را تحلیل برده یا به داخل آن دست اندازی نماید. اندازه این تومور بیشتر بین 1 تا 4 سانتی متر می‌باشد [1,6,37].
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
سلول‌های این ضایعه ظاهر گرد یا چندوجهی با حدود نامشخص و سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک رنگ پریده داشته و هسته آنها نیز ممکن است گرد، بیضی یا دوکی شکل باشد. سلول‌ها در این ضایعه ممکن است در یک نمای جامد رشد کرده و یا طناب، مجرا یا فضاهای بزرگتر کیستی ایجاد نمایند. در برخی تومورها، الگوی غربالی هم می‌تواند ایجاد شود که نمای کلاسیک آدنوئید سیستیک کارسینوما را تقلید می‌کند. در مقایسه با آدنوئید سیستیک کارسینوما، PLGA با درجه پایین به طور معنی داری در بروز CD43 و
C-KIT(CD117) ضعیف‌تر ظاهر می‌شود. همچنین، فقدان رنگ پذیری برای گلیال فیبریلاری اسیدیک پروتئین (GFAP) می‌تواند در تمایز این تومور از پلئومورفیک آدنوما (که تقریباً همیشه با (GFAP) مثبت است) کمک کننده باشد [1].
پیش آگهی و درمان
PLGA به بهترین صورت با برش جراحی وسیع که گاهاً در بردارنده برش استخوان زیرین نیز می‌باشد؛ درمان می‌شود. متاستاز به گره‌های لنفاوی مجاور نسبتاً ناشایع بوده و فقط در 10درصد بیماران روی می‌دهد. پیش آگهی عموماً خوب بوده و عود بیماری هم در 9 تا 17 درصد کل بیماران گزارش شده است [1,2].
آسینیک سل آدنوکارسینوما (ACA)8
آسینیک سل آدنوکارسینوما یک تومور بدخیم می‌باشد که 1 تا 6 درصد از کل تومورهای غدد بزاقی را شامل می‌شود. این تومور قبلاً تومور سلول آسینیک نامیده می‌شد و این نام خوش خیم یا بدخیم بودن تومور را نشان نمی‌دهد. از آنجا که برخی از این تومورها متاستاز می‌دهند یا عود کرده سبب مرگ می‌شوند، امروزه آدنوکارسینوم سلول آسینیک یک تومور بدخیم با درجه پایین در نظر گرفته می‌شود. 85 درصد از این تومورها در غده پاروتید می‌باشد که شایعترین مکان این تومور می‌باشد و حدود 9 درصد از کل آدنوکارسینوم‌های سلول آسینی در غدد بزاقی فرعی ایجاد می‌شوند که شایع‌ترین مناطق آن را مخاط باکال، لب‌ها و کام تشکیل می‌دهد [1,38].
نمای بالینی
آسینیک سل آدنوکارسینوما در گستره سنی وسیعی ایجاد می‌شود و بالاترین میزان شیوع سنی آن بین دهه پنجم و ششم زندگی است. نسبت زنان به مردان 3 به 2 می‌باشد و در برخی مطالعات در زنان و مردان برابر می باشد. این تومور اغلب به شکل توده‌ای که گاهی اوقات با درد و حساسیت همراه است، دیده می‌شود. اگرچه این ضایعه ممکن است بدون علامت هم ظاهر شود [1,2,38].
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
این ضایعه اغلب به خوبی احاطه شده و حتی گاهی اوقات کپسول دارد. مشخص‌ترین سلول در این تومور، سلول آسینارسروزی است که دارای سیتوپلاسم بازوفیلیک گرانولر فراوان و هسته مدور و خارج از مرکز با رنگ تیره می‌باشد. این سلول‌ها دارای ظاهر نسبتاً یکنواخت بوده و فعالیت میتوتیک غیرشایع است. این تومورها دارای 4 الگوی رشد می‌باشند:
1) نوع توپر که شایعترین الگو می‌باشد و از سلول‌های آسینار متعدد تمایز یافته تشکیل شده
2) میکروسیستیک که تقریبا از این ضایعه را در بر می‌گیرد. در شکل میکروسکوپی آن، چندین فضای سیستی کوچک ایجاد شده است که ممکن است دارای مواد ائوزینوفیلی یا موسینی باشد.
3) شکل پاپیلری سیستی کمتر دیده شده که در این نوع مناطق سیستی بزرگتری تشکیل شده که توسط اپی تلیوم مفروش کننده دارای چین خوردگی‌های پاپیلاری میباشد که به طرف فضاهای کیستیک برآمده شده اند.
4) شکل فولیکولر آن دارای ظاهری مشابه بافت تیروئید است [1،2،38].
درمان و پیش آگهی
در آدنوکارسینوم سلول آسینی که به قسمت سطحی غده پاروتید محدود می‌باشد لوبکتومی بهترین روش درمان است ولی آنهایی که در لوب عمقی قرار دارند معمولاً پاروتیدکتومی کامل ضروری است و در موارد اندکی رادیوتراپی هم پیشنهاد شده است. [6].
پلئومورفیک آدنومای بدخیم (Malignant Mixed Tumor)
پلئومورفیک آدنومای بدخیم کمتر از 2 درصد تومورهای غدد بزاقی را تشکیل می‌دهند و به سه گروه تقسیم می‌شوند:
1) کارسینوم اکس پلئومورفیک آدنوما (Carcinoma Ex Pleomorphic Adenoma)
2) کارسینوسارکوما (Carcinosarcoma)
3) تومور مختلط متاستاز دهنده (Metastasizing Mixed Tumor) [39].
نمای بالینی
1) کارسینوم اکس پلئومورفیک آدنوما
شایع‌ترین نوع تومور پلئومورفیک آدنومای بدخیم است. این ضایعه اغلب از پلئومورفیک آدنومای خوش خیم قبلی که درمان نشده یا چندین بار عود مجدد داشته،بوجود آمده است. بالاترین میزان شیوع سنی در دهه ششم زندگی می باشد و در مردان نسبت به زنان بیشتر دیده شده و شایعترین مکان های بروز این ضایعه را غده پاروتید، غده تحت فکی و غده زیرزبانی تشکیل می دهد. عموماً این تومور به صورت یک توده سفت بدون درد و با رشد آهسته ظاهر می شود و گاهی ممکن است بیماران اظهار کنند این توده سال هاست که وجود دارد و اخیراً دچار رشد سریعی شده که با درد و فلج عصب فاسیال همراه می‌باشد. همچنین ممکن است رشد رسیع این تومور بدون درد و هیچ علائمی ظاهر گردد [40].
2) کارسینوسارکوما
کارسینوسارکوما، یک تومور نادری است که فقط 04/0 تا 16/0 درصد از کل تومورهای غدد بزاقی را تشکیل می‌دهد. شیوع سنی آن بین 14 تا 87 سالگی (میانگین سنی 58 سالگی) می باشد و در زنان و مردان به طور یکسان رخ می دهد. این ضایعه ممکن است از تغییرات بدخیمی اپی تلیوم یا عناصر مزانشیمال ایجاد گردد [39].
3) تومور مختلط متاستاز دهنده
این تومور نیز کاملاً نادراست. در اکثر موارد در غده پاروتید ایجاد می‌شود اما تومور اولیه ممکن است در غده تحت فکی یا غده بزاقی فرعی نیز به وجود آید. متاستاز بیشتر به استخوان‌ها، سر و گردن و شش‌ها صورت می‌گیرد. اما می‌تواند در سایر نواحی هم مانند کبد، پوست و گره‌های لنفی ایجاد شود. اکثر بیماران سابقه یک تومور مختلط خوش خیم را دارند که ممکن است سال‌ها پیش برداشته شده باشد. در بسیاری از موارد قبل از متاستاز تومور اولیه عودهای مکرر از خود نشان می‌دهد [1].
خصوصیات هیستوپاتولوژیک
1- کارسینوم اکس پلئومورفیک آدنوما
این تومور ظاهر میکروسکوپی متغیری دارد. معمولاً نواحی از آدنومای پلئومورفیک خوش خیم تیپیک، در آن یافت می‌شود که بیشتر یا تنها بخش کوچکی از ضایعه را تشکیل می‌دهد. در درون تومور، نواحی دژنراسیون بدخیم اجزای اپی‌تلیالی وجود دارد که با پلئومورفیسم سلولی و فعالیت میتوتیک غیرطبیعی مشخص می‌شود. جزء بدخیمی آن اغلب دارای الگوی رشد تهاجمی می‌باشد که با تهاجم کپسول و ارتشاح به داخل بافت‌های اطراف همراه است. هرچند در موارد نادر به شکل یک کانون کوچک در مرکز یک تومور مختلط کپسول دار دیده می‌شود [1].
2) کارسینوسارکوما
این تومور دو فازی است که در آن مناطق سارکوماتوز و کارسینوماتوز مشاهده می‌شوند. معمولاً جزء
اپی تلیالی آن دچار تغییرات بدخیمی شده و به صورت اشکال متنوعی که با فعالیت میتوتیک بالایی همراه است، دیده می شود. بخش سارکوماتوز سلول های استوانهای بزرگ با هسته هایپرکروماتیک قابل مشاهده می باشد و در تشخیص این ضایعه رنگ آمیزی PAS مثبت است [39].
3) تومور مختلط متاستاز دهنده
این تومور هم در شکل اولیه و هم در نواحی متاستیک خود ویژگی‌های آدنومای پلئومورفیک خوش‌خیم را دارد. تغییرات هیستوپاتولوژیک بدخیم مشاهده نمی‌شود [1].
درمان و پیش آگهی
1) کارسینوم اکس پلئومورفیک آدنوما
معمولاً بهترین درمان این تومور تهاجمی، جراحی وسیع است که امکان دارد با اشعه درمانی و برداشتن گره‌های لنفی موضعی همراه شود. پیش آگهی ضعیف است؛ میزان بقای 5 ساله از 25 تا 65 درصد متغیر است اما این میزان در 15 سال به 10 تا 35 درصد کاهش می‌یابد. کارسینوم‌های خوب تمایز یافته یا کمتر از 8 میلیمتر میزان بقای 5 ساله 100 درصد است. برخلاف آن بیماران مبتلا به تومورهایی با تمایز ضعیف با تومورهایی که بیش از 80 میلیمتر ورای کپسول باقیمانده یا تومور خوش خیم باقیمانده گسترش یافته اند میزان بقای 5 ساله 50 درصد کاهش می‌یابد [1,40].
2) کارسینوسارکوما
این تومور با عمل جراحی رادیکال درمان می‌شود که با یا بدون رادیوتراپی و شیمی درمانی همراه می‌گردد. پیش آگهی آن ضعیف است؛ حدود 60 درصد از بیماران هم از این بیماری می‌میرند یا از عود موضعی تومور یا متاستاز رنج می‌برند [1,39].
3) تومور مختلط متاستاز دهنده
درمان این تومور شامل عمل جراحی اکسیژنال هم در مورد تومور اولیه و هم در مناطق متاستاتیک است. میزان مرگ و میر 22 درصد گزارش شده است [1].
2- مروری بر مقالات
□ Waldron و همکاران (1988)؛ خصوصیات دموگرافیک و هیستولوژی تومورهای غدد بزاقی در 426 فرد مبتلا را بررسی کردند [41]. در این تحقیق که در دانشکده دندانپزشکی واشنگتن انجام شد، 5/57 درصد کل تومورها از نوع خوش‌خیم و 5/42 درصد آنها از نوع بدخیم یا احتمالاً بدخیم بوده‌اند. شیوع بیشتری از تومورها در زنان دیده شده (با نسبت ابتلای 59/1 به 1) و میانگین سنی زنان مبتلا برابر 1/53 سال و میانگین سنی مردان مبتلا هم معادل 6/50 سال بوده است. میانگین سنی مبتلایان به تومورهای بدخیم 4/5 سال بیشتر از بیماران دارای تومورهای خوش‌خیم برآورد شد (با تفاوت‌های معنی‌دار). کام به عنوان موقعیت معمول و شایع از نظر ابتلاء به تومورهای غدد بزاقی دهانی minor تعیین شده و بعد از آن، لب بالا و مخاط باکال در رتبه‌های بعدی قرار داشتند. این سه موقعیت، در مجموع 1/76 درصد موارد ابتلاء را تشکیل می‌داد. پلئومورفیک آدنوما، شایع‌ترین تومور خوش‌خیم (41 درصد بیماران و 71 درصد تومورهای خوش‌خیم) بوده و بعد از آن؛ مونومورفیک آدنومای کانالیکولار و زیرگروه‌های basal cell (10 درصد کل تومورها و 9/18 درصد ضایعات خوش‌خیم) قرار داشتند. موکواپیدرموئید کارسینوما شایع‌ترین تومور بدخیم بوده که 2/15 درصد کل تومورها و 9/35 درصد تومورهای بدخیم را تشکیل می‌داد. آدنوکارسینوما (پلی‌مورفوس، لوبولار، ترمینال داکت) نیز در رتبه بعدی از نظر شیوع ضایعات بدخیم قرار داشت که 11 درصد تمامی تومورها و 4/26 درصد کل تومورهای بدخیم را تشکیل می‌داد. در مجموع؛ نتایج به دست آمده در تحقیق قابل مقایسه با سایر تحقیقات بوده است.
□ Neely و همکاران (1996)؛ خصوصیات تومورهای بزاقی minor در میان 106 فرد مبتلا در بخش پاتولوژی دانشکده دندانپزشکی اوکلاهاما را بررسی کردند [42]. تحقیق در فاصله زمانی سال‌های 1972 تا 1995 انجام شده و براساس نتایج آن، 55 درصد تومورها از نوع خوش‌خیم و 45 درصد آنها هم از نوع بدخیم بوده‌اند. تومورهای خوش‌خیم شامل پلئومورفیک آدنوما (68 درصد)، مونومورفیک آدنوما
(10 درصد)، آنکوسایتوما/آنکوسایتوزیس (7 درصد)، پاپیلاری سیست آدنوما (14 درصد) و میواپی‌تلیوما (2 درصد) بوده و در میان تومورهای بدخیم، ‌34 درصد از نوع موکواپیدرموئید کارسینوما، 17 درصد از نوع آدنوئید سیستیک کارسینوما، 21 درصد از نوع

مطلب مرتبط :   دانلود پایان نامه با موضوعوجود رابطه، نرخ رشد، وجود رابط

Written by 

دیدگاهتان را بنویسید